Образец письма выхода из системы омс

Дата размещения статьи: 06.05.2016

Что делать медицинской организации, если страховщик отказывается оплатить помощь, оказанную сверх установленных объемов? На сайте ФФОМС (www.ffoms.ru) в разделе «Защита прав граждан/Вопросы и ответы» недавно появились официальные разъяснения по вопросам ОМС, в том числе и по этому. Для полноты информации мы рассмотрим не только ответ чиновников, но и судебную практику.

Отказ в оплате — теория

На констатации данного факта разъяснения ФФОМС обрываются.

К сведению. Основными критериями, являющимися основаниями для распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере ОМС, действующим законодательством установлены следующие:
— численность и половозрастная структура застрахованных лиц;
— количество застрахованных лиц, прикрепленных к медорганизациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь;
— потребность застрахованных лиц в медпомощи;
— учет профилей отделений (коек), врачебных специальностей;
— учет показателей потребления медпомощи по данным персонифицированного учета сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам.

Однако в той же информационной подборке присутствует еще два схожих вопроса.
Вопрос первый: «Если финансирование, утвержденное на год, меньше выполненных объемов, будет ли предусмотрено дополнительное финансирование?». ФФОМС отвечает, что комиссия по ОМС распределяет объемы предоставления медпомощи между СМК и между медорганизациями и осуществляет рассмотрение тарифов. Тарифы на оплату медпомощи устанавливаются тарифным соглашением и включают в себя статьи затрат, определенные территориальной программой ОМС. Заседания комиссии по ОМС проводятся по необходимости, но не реже раза в квартал. Комиссия по ОМС на заседаниях по предложениям, поступившим в том числе от медорганизаций, распределяет объемы медпомощи между СМК и между медорганизациями. Значит, медорганизация может направить предложение по установлению дополнительного объема медпомощи в комиссию по ОМС.
Второй вопрос касается процедуры взаимоотношений с комиссией по ОМС: «В какой момент стоит обращаться в комиссию по ОМС при предполагаемом перевыполнении госзадания? Каков регламент рассмотрения подобного обращения? Как происходит финансирование (путем увеличения госзадания на следующий год или по факту оказания услуг)?». Рассмотрим официальный ответ чиновников полностью.
Как уже было отмечено, медорганизация может обратиться в комиссию по ОМС для установления дополнительного объема оказания медпомощи. Комиссия на заседаниях по представленным предложениям распределяет объемы медпомощи между СМК и между медорганизациями. Заседания комиссии по ОМС проводятся не реже одного раза в квартал, при комиссии могут создаваться рабочие группы.
О решениях по распределению объемов предоставления медпомощи и финансовых средств комиссия по ОМС информирует территориальный фонд ОМС, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан, СМК и медорганизации. Решения комиссии по ОМС оформляются протоколом, который подписывается председателем и членами комиссии и доводится до сведения лиц, указанных выше. Ответ закончен.
Автор статьи добавляет, что временных нормативов по тому или иному действию, в частности ответов на поставленные вопросы, информация о процедуре, отраженная в документе, не содержит.
Как следует из приведенных разъяснений, медорганизация, не согласная с решением о распределении объемов медицинской помощи, принятым комиссией по ОМС, должна официально выразить свое несогласие, обратившись в эту комиссию. И тогда «для оперативной корректировки объемов предоставления медпомощи, распределенных между СМК и между медорганизациями, при комиссии по ОМС могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе».
Но на деле все не так просто. Рабочие группы неохотно выполняют требования медучреждений, полагая, что дополнительное выделение средств на предоставление медпомощи приведет к еще более значительному превышению планового задания и, соответственно, федерального норматива. К тому же в решении вопроса существуют чисто технические сложности, связанные с финансированием по годам.

Это интересно:  Образец заявления для подачи в суд

Отказ в оплате — практика

Законодательный базис

Судебное решение

Примечание. Медуслуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и полностью подлежат оплате.

ЦГКБ не имела права отказывать застрахованным в оказании помощи и нарушать территориальную программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Из-за этого превышение объемов стационарной помощи было неизбежно, даже при резком снижении плановой госпитализации. В ноябре 2013 г. больница обратилась к согласительной комиссии по принятию тарифного соглашения с просьбой увеличить необоснованно заниженные объемы медицинской помощи, обращение осталось без ответа. Уже в начале декабря объемы оказания медпомощи были выполнены и перевыполнены. СМК финансировать перевыполнение отказалась при том, что практически все госпитализации во второй половине IV квартала 2013 г. являлись неотложными, экстренными. Истец обратил внимание судей на то, что по логике СМК и ФМС у застрахованных лиц не должно было возникнуть потребности в стационарной медицинской помощи с 06.12.2013 по 31.12.2013, а госпитализация пациентов больницей — нарушение, за которое применяются финансовые санкции. Такая позиция противоречит законодательству. Соответственно, больница, оказывая сверх нормы стационарную медпомощь пациентам, не нарушала законодательство и условия договора, а исполняла предусмотренные ими обязанности, следовательно, применение финансовых санкций является незаконным.
Суд установил, что рекламаций по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, оказанной сверх нормы, не поступало. Тарифы были применены верно. То есть СМК не оспаривала объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи застрахованным, а также тарифы на ее оплату по выставленным счетам. Решение комиссии по ОМС нарушало право медицинского учреждения на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, предусмотренное положениями Закона об ОМС, в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медучреждению.
Суд посчитал, что медуслуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и полностью подлежат оплате. А превышение фактических расходов над запланированными нельзя признать основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медорганизации.

Это интересно:  Договор поставки и монтажа оборудования образец

Если медорганизация считает, что установленные объемы медицинской помощи недостаточны, она должна обратиться в комиссию по ОМС с просьбой пересмотреть их. Сроки подачи и рассмотрения обращения законодательством не определены.
Если медпомощь застрахованным гражданам оказана сверх установленного объема, а объемы, сроки, качество и условия ее предоставления не оспариваются, такая помощь должна быть оплачена СМК. Это может быть сделано по решению судебных органов, если заявление подано в течение трех месяцев со дня, когда организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов.

Предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в обязательном медицинском страховании и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды обязательного медицинского страхования, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным моментом размера вычета из ЕСН является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования.

Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие полиса ДМС. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже Базовой программы ОМС.

За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

Реализация данных положений потребует разработки новой законодательной базы, регулирующей правоотношения в системе ДМС.

Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

Порядок подачи уведомления для исключения из реестра

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Это интересно:  Доверенность на получение лицензии на алкоголь образец

При этом медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в ТФОМС СК уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается из реестра медицинских организаций на следующий день после получения ТФОМС СК указанного уведомления (часть 4 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Подать уведомление об осуществлении медицинской деятельности

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования заполняется медицинской организацией любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы или индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, и представляется в территориальный фонд ОМС на бумажном носителе или в электронном виде в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, или в иной срок, установленный комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с указанием субъекта Российской Федерации.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, (строка 9) указываются в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей.

При выявлении территориальным фондом несоответствия сведений, указанных в уведомлении, данным документов, срок представления уведомления уточняется с учетом срока, установленного частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети «Интернет».

К уведомлению прилагается копия разрешения на медицинскую деятельность медицинской организации.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации, с указанием даты и содержит подпись руководителя медицинской организации, подтверждающую его информированность об условиях деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

После того, как Уведомление заполнено, можно на выбор:
1) Предоставить его и необходимые документы в ХКФОМС лично.
2) Отправить его, используя форму ниже.

Статья написана по материалам сайтов: studwood.ru, tfomssk.ru, www.khfoms.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий